1.Il mio Clinico curante mi ha detto che la Brachiterapia e' una metodica obsoleta, abbandonata da molti anni per i risultati deludenti. E' vero? ed in tal caso perche' ora viene riproposta?

E' vero: la Brachiterapia nel trattamento del tumore della prostata ebbe un'ampia diffusione agli inizi degli anni '70, ma venne successivamente abbandonata a causa dell'elevato tasso di insuccessi. Peraltro a quei tempi la diagnosi di tumore alla prostata veniva formulata tardivamente, in stadio avanzato: non vi era infatti la possibilità di dosare il livello di PSA nel sangue, ne' di utilizzare tecniche diagnostiche quali l'ecografia, la TAC e la Risonanza Magnetica Nucleare, ne' tantomeno la possibilità di eseguire agobiopsie prostatiche ecoguidate. Inoltre, a causa di tali carenze tecnologiche, l'impianto dei semi veniva eseguito attraverso una incisione chirurgica sull'addome del paziente con un posizionamento del tutto casuale ed impreciso "a mano libera" delle sorgenti; all'interno della prostata rimanevano alcune aree "fredde" che non ricevevano una dose di radiazioni sufficiente a distruggere il cancro. Da ultimo era anche impossibile effettuare una adeguata valutazione della qualita' dell'impianto sempre a causa delle sovracitate carenze tecnologiche e alla mancanza di software adeguati.

Oggi, circa il 70-80% dei tumori prostatici viene diagnosticato quando la malattia è ancora organo-confinata, rispetto al solo 20-30 % dell'epoca pre PSA e pre ecografia. Grazie alla ecografia transrettale, l'impianto non richiede più una incisione chirurgica, di cui vengono evitate le possibili complicanze, ma viene eseguito attraverso l'introduzione precisa di sottili aghi nel perineo (la zona fra lo scroto e l'ano); e' possibile inoltre controllare in tempo reale la qualita' dell'impianto ed evitare di lasciare delle aree "fredde". Infine la disponibilità della TAC, della RMN e di software dedicati consente di eseguire accurate valutazioni dosimetriche dopo l'impianto per confermare di aver trattato tutta la ghiandola prostatica con adeguate dosi di radiazione.

Da più di 10 anni ormai diversi importanti Centri nord americani eseguono gli impianti in modo codificato, standardizzato e sono stati pubblicati in letteratura i risultati terapeutici a lungo termine: la brachiterapia e' in grado di curare i soggetti affetti da tumore prostatico organo-confinato con probabilità sovrapponibili all'intervento chirurgico.
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La scelta di trattare o meno un paziente affetto da carcinoma della prostata, e' ancora oggi un dilemma. Da un lato alcune neoplasie prostatiche a lenta crescita potrebbero non interferire sulla spettanza di vita del paziente e, quindi, non richiedere alcuna terapia. D'altro canto il tumore della prostata rappresenta la seconda piu' frequente causa di morte per tumore nel paziente di sesso maschile.

Valutando una serie di parametri, uno Specialista che si interessi di tumore della prostata puo' ragionevolmente individuare quei casi meritevoli di trattamento e suggerire al paziente la cura piu' idonea. Poiche' non esistono controprove sicure che una neoplasia non possa cambiare grado di aggressivita' e divenire quindi un fattore in grado di influire sulla spettanza di vita del paziente, ecco che la maggior parte dei medici e' portata a consigliare una qualche terapia anche nelle forme meno aggressive e iniziali.

L'impianto di sorgenti radioattive nella prostata -"Brachiterapia permanente"- rappresenta un trattamento validissimo da non trascurare nella pianificazione terapeutica di un tumore prostatico clinicamente localizzato, in considerazione degli eccellenti risultati a lungo termine e del minor tasso di complicanze e di effetti collaterali rispetto alle altre opzioni curative.
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La Brachiterapia e' indicata nel trattamento di neoplasie prostatiche clinicamente localizzate; nel caso di neoplasie localmente avanzate viene utilizzata in associazione ad un ciclo di radioterapia esterna.

Il paziente candidato a Brachiterapia deve inoltre eseguire una uroflussometria e rispondere ad un questionario inerente l' habitus minzionale (IPSS = scala di punteggio sintomatologico minzionale internazionale); infatti una eventuale condizione di ostruito deflusso urinario espone il paziente ad una maggiore probabilita' di effetti collaterali. Vengono pertanto candidati all'impianto pazienti con:

E' inoltre indispensabile valutare mediante una ecografia prostatica transrettale le dimensione della ghiandola in quanto e' tecnicamente possibile eseguire l'impianto solo in prostate con dimensioni comprese tra 20cc e 60cc. Qualora il volume ghiandolare risulti superiore ai 60cc, il paziente puo' essere trattato con blocco androgenico per un periodo di almeno 3 mesi prima del trattamento; tale terapia infatti puo' determinare una riduzione volumetrica della ghiandola fino al 40%, rendendo possibile l'impianto.

Infine un raro fattore di eslusione e' rappresentato dalla impossibilita' per il paziente ad assumere sul lettino operatorio una posizione di tipo ginecologico (coxartrosi, protesi d'anca).

Qualora il paziente e la patologia rispondano alle caratteristiche sopra riportate, la decisione terapeutica potra' essere presa valutando con lo Specialista di riferimento i pro e contro delle diverse metodiche (Brachiterapia permanente, Prostatectomia Radicale, altre metodiche)
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Il paziente affetto da neoplasia prostatica clinicamente localizzata e candidato alla brachiterapia dovra' eseguire una ecografia prostatica transrettale, una uroflussometria con valutazione del residuo post minzione e compilare un questionario sulla qualita' della vita relativo alla sintomatologia urinaria IPSS-International Prostate Symptom Score e del questionario inerente la qualita' della vita, specifico per pazienti affetti da carcinoma prostatico, FACT-P

L' ecografia studia la conformazione ed il volume della prostata: vengono cosi' determinati il numero e la posizione delle sorgenti radioattive che dovranno essere impiantate nella ghiandola. Inoltre, la valutazione delle dimensioni prostatiche e' indispensabile perche' potrebbero esserci dei problemi tecnici a trattare pazienti con volume ghiandolare superiore a 60 cc o inferiore a 20 cc. La uroflussometria ed il questionario sono necessari per individuare una condizione di ostruzione urinaria che potrebbe essere peggiorata dalla radioterapia.

In sede pre-operatoria potra' essere eseguita anche una visita andrologica durante la quale viene valutata la fuzione erettile del paziente (anamnesi, esame obiettivo, ecocolordoppler penieno dinamico, rigidometria peniena notturna, compilazione del questionario inerente la funzione erettile IIEF-International Index of Erectile Function).
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Nella settimana precedente l'impianto viene consigliata una dieta priva di scorie e di bevande gasate, per consentire una adeguata preparazione intestinale; quest'ultima verra' completata con dei clisteri evacuativi praticati nella giornata preoperatoria.

Al paziente che manifesti una condizione di ostruzione urinaria, potra' essere consigliato un ciclo terapeutico con delle compresse di alfa bloccante, medicinale che migliora lo svuotamento vescicale in assenza di effetti collaterali. Qualora il volume ghiandolare dovesse superare i 60 cc potra' essere consigliato un trattamento ormonale (blocco androgenico) che consente una riduzione sino al 40% del volume ghiandolare; il trattamento verra' eseguito per i 3 mesi che precedono l'impianto e per i mesi seguenti (ulteriori 3 mesi per impianti eseguiti con il Palladio e 6 mesi nel caso di utilizzo dello Iodio).
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La procedura viene completata in media in 60-90 minuti; viene eseguita in Sala Operatoria in anestesia locoregionale o generale a seconda delle caratteristiche cliniche del paziente. In Sala Operatoria sono presenti l'Urologo, il Radioterapista ed il Fisico Sanitario oltre all'Anestesista ed al Personale Infermieristico.

Al termine della procedura viene posizionato talvolta un catetere vescicale che verrà rimosso la sera stessa dell'impianto o, al massimo, la mattina successiva.

I pazienti vengono dimessi il giorno successivo all'impianto e non necessitano di alcuna assistenza domiciliare. Pochi giorni dopo la dimissione, i pazienti possono riprendere le loro normali attività socio-lavorative con la raccomandazione di evitare sforzi fisici importanti per 2-3 settimane.
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In considerazione della scarsa penetrazione (" limitato raggio di azione") delle radiazioni prodotte dallo Iodio 125 ed in particolare dal Palladio 103, il paziente dopo l'impianto non e ' significativamente radioattivo (il livello di radioattività scende infatti al fondo ambientale ad una distanza di circa un metro dalla pelvi del paziente). In particolare non contenendo "semi " non sono radioattive ne' l'urina ne' lo sperma. E ' ovvio d'altronde che particolare cautela deve essere posta in occasione di contatti con donne in gravidanza e bambini.

Alla dimissione il paziente ricevera' copia delle norme comportamentali a cui attenersi nel periodo postoperatorio per limitare l'esposizione di familiari e terzi.
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16.Quali disturbi posso aspettarmi dopo l'impianto e per quanto tempo?

Ci sono delle terapie per controllare questi disturbi?

Dopo l'impianto possono insorgere disturbi irritativi a carico dell'apparato genito-urinario ed intestinale. Tali disturbi, qualora siano presenti, sono di entita' variabile da paziente a paziente; in genere sono piu' marcati nelle prime 4-6 settimane dopo l'impianto e si risolvono gradualmente.

Si possono manifestare: aumento della frequenza minzionale sia diurna che notturna, bruciori uretrali, urgenza minzionale, ematuria, spasmi vescicali e rettali, peggioramento della minzione; in particolare si possono osservare una riduzione del flusso e un aumento del residuo vescicale post minzione sino alla ritenzione urinaria (registrata in una minoranza dei pazienti). L'entità e la durata dei disturbi sono estremamente variabili da paziente a paziente ma sono anche legati al tipo di sorgente radioattiva impiegata, alla grandezza della prostata e al numero dei semi impiantati oltre che alla qualita' dell'impianto eseguito.

La qualità del trattamento e' strettamente correlata al grado di esperienza del Team che pianifica ed esegue l'impianto: e' consigliabile che il paziente faccia riferimento ad un centro di riconosciuta esperienza. Peraltro al fine di garantire la qualita' della terapia, tutti i Centri di Brachiterapia nel periodo iniziale della loro attivita' eseguono gli impianti sotto la supervisione di Esperti Qualificati.

Alla dimissione i Medici potranno consigliare una terapia antibiotica per prevenire possibili infezioni all'apparato urogenitale e farmaci per trattare eventuali sintomi irritativi (alfa bloccanti per migliorare la minzione, antiinfiammatori e corticosteroidi a bassissime dosi per ridurre l'edema -"gonfiore"- della prostata, antidolorifici e spasmolitici per le situazioni maggiormente disturbanti).
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18.Quando potro' riprendere la attivita' sessuale?

Posso eliminare sorgenti radioattive con lo sperma?

I pazienti possono riprendere una normale attivita' sessuale precocemente dopo l'impianto, salve le norme radioprotezionistiche atte alla salvaguardia della salute della partner (limitare l'esposizione della partner, a distanza di un metro, a meno di 20 ore alla settimana nei primi mesi dopo l'impianto).

Solo eccezionalmente, nel corso dei primi rapporti, si possono ritrovare dei semi nello sperma: per tale motivo e' indicato l'utilizzo del preservativo nei primi mesi dopo l'impianto. Infatti superati i due mesi dall'impianto con sorgenti di Palladio e i quattro con sorgenti di Iodio, i semi eventualmente eiaculati non sono piu' significativamente radioattivi a fini radioprotezionistici.

Qualora si manifestasse un iniziale deficit erettile, potra' essere indicato un temporaneo ciclo terapeutico riabilitativo con Sildenafil (Viagra) o con Prostaglandine.
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Nei primi 2 anni dall'impianto si possono registrare delle oscillazioni dei valori del PSA che non rivestono significato patologico.

Sono considerati possibili indici di fallimento del trattamento i seguenti riscontri:

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L' incontinenza urinaria e le fistole urinose interessano meno dell'1% dei pazienti trattati e possono comportare la necessita' di ricorrere ad un intervento chirurgico correttivo.

Il rischio di incontinenza urinaria e' maggiore nei pazienti precedentemente sottoposti ad interventi disostruttivi sulla prostata (TURP, Adenomectomia transvescicale).

L' impotenza erigendi (deficit erettile) viene riferita da una percentuale di pazienti che differisce a seconda della fascia di eta': si va dal 10% (pazienti con eta' inferiore ai 60 anni) al 20% (60-70 anni), fino al 50% (pazienti con eta' superiore ai 70 anni); il paziente potra' eventualmente beneficiare di un ciclo di riabilitazione farmacologica per via orale (Viagra) o iniettiva endocavernosa (Prostaglandine).
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