La Brachiterapia permanente (BT) e' una forma di radioterapia in cui delle piccole capsule ("semi") contenenti sorgenti radioattive (Palladio 103/Pd-103 o Iodio 125/I-125) vengono impiantate nella prostata sotto guida ecografica. Si tratta di una procedura minimamente invasiva che si completa in un'unica seduta operatoria della durata di circa 90 minuti.

Ciascun "seme" rilascia continuamente una piccola quantita' di energia radiante ad una limitata porzione di tessuto prostatico. Il "ristretto" raggio di azione di ciascun seme e la assoluta precisione con cui viene eseguito l' impianto consentono, rispetto alla radioterapia a fasci esterni, di non danneggiare strutture adiacenti alla prostata quali il retto, la vescica e l'uretra. Per contro, l' elevato numero di sorgenti impiantate nella prostata (in media 80-100 per il Pd 103 e 70-90 per lo I-125) consente di trattare il tumore con una dose di radiazioni estremamente elevata (13.500 rad o 135 Gy per il Pd-103 e 14.500 rad o 145 Gy per lo I-125).

I "semi", essendo sorgenti radioattive, decadono in un tempo caratteristico per ogni tipo di radioisotopo. Il Palladio (tempo di dimezzamento -T1/2- di 17 giorni) rilascia il 90% della sua energia iniziale in 2 mesi e perde tutta la sua energia in 6 mesi, mentre per lo Iodio (tempo di dimezzamento 60 giorni) tali tempi aumentano a 6 mesi e 1 anno rispettivamente, in seguito i "semi" resteranno per tutta la vita inattivi, inerti nella prostata del paziente, che non avvertira' minimamente la loro presenza.

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Sino agli anni '70 gli impianti di sorgenti radioattive nella prostata avvenivano attraverso una incisione chirurgica addominale. I "semi" venivano quindi inseriti "a mano libera" nella prostata, ma la assoluta mancanza di precisione di questa tecnica condusse a dei risultati insoddisfacenti. All'interno della ghiandola prostatica, infattti, rimanevano delle aree "fredde", prive di semi, che non ricevevano una dose di radiazioni sufficiente a distruggere il cancro. I deludenti risultati portarono pertanto ad un disinteresse nei confronti di questa metodica.

Verso la fine degli anni '80 tutta una serie di nuove conoscenze e di sofisticate tecnologie consentirono ad alcuni studiosi del Nord America di standardizzare una innovativa e precisa tecnica di impianto che non richiedeva alcuna incisione chirurgica:

-l'introduzione delle biopsie prostatiche ecoguidate e la affermazione dell'antigene prostatico specifico (PSA) quale valido test di screening per il tumore della prostata, condussero ad una diagnosi dei tumori della prostata in stadi decisamente piu' precoci e quindi meglio curabili rispetto al passato.

-nuove conoscenze si resero disponibili sulle caratteristiche delle sostanze radioattive, quali il Pd-103 e lo I-125, utilizzabili a scopo terapeutico.

-l'introduzione della ecografia transrettale, della TAC e della Risonanza Magnetica consentirono di studiare con precisione la morfologia della ghiandola.

-l'introduzione di software dedicati permise di studiare la distribuzione delle sorgenti radioattive all'interno della ghiandola (piani di trattamento).

-l'introduzione di software applicati alle apparecchiature ecografiche consentirono di posizionare con assoluta precisione gli aghi ed i " semi " nella prostata, conformemente al piano di trattamento.

La moderna tecnica di impianto prevede che le sorgenti radioattive vengano rilasciate all' interno della prostata attraverso sottili aghi introdotti sotto controllo ecografico attraverso la cute del perineo (la zona fra ano e scroto). Ne risulta una regolare disposizione spaziale dei "semi " e conseguentemente il rilascio su tutta la ghiandola della dose di radiazione necessaria per ottenere la morte delle cellule tumorali.

La pubblicazione dei risultati oncologici ottenuti nei pazienti trattati con questa innovativa tecnica di impianto per carcinoma localizzato della prostata, ha suscitato enorme interesse in ambito scientifico: infatti le percentuali di cura (espresse in termini di pazienti vivi e liberi da progressione biochimica di malattia e cioe' senza risalita del PSA ) sulle prime serie di pazienti trattati circa 12 anni fa, sono risultate sovrapponibili a quelle ottenute con la chirurgia ( intervento di prostatectomia radicale ) e superiori a quelle conseguite con la radioterapia convenzionale a fasci esterni (comparazioni retrospettive).
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INDICAZIONI ALLA BRACHITERAPIA

Posizione ginecologica: cosce flesse a 90 gradi sull'addome e divaricate in modo simmetrico

Tracciato uroflussometrico

La Brachiterapia (BT) puo' e deve essere proposta in alternativa all'intervento chirurgico di prostatectomia radicale nei pazienti affetti da adenocarcinoma prostatico clinicamente localizzato. Ciascun paziente presenta caratteristiche cliniche, fisiche e psicologiche che porteranno il medico a suggerire il trattamento piu' idoneo (Brachiterapia, intervento chirurgico o altre forme di trattamento del tumore prostatico).

La BT viene proposta come monoterapia nel tumore prostatico localizzato, a basso rischio di avere diffusione extraprostatica; nei pazienti a rischio intermedio o alto di avere una malattia extraprostatica viene proposta in associazione alla radioterapia esterna.

Al di la' delle indicazioni squisitamente oncologiche, e' inoltre indispensabile una accurata selezione dei pazienti, al fine di ridurre al minimo il rischio di effetti collaterali e di eventuali complicanze.

Prima del ricovero per l'impianto, il paziente viene sottoposto ambulatorialmente ai routinari esami preoperatori (esami del sangue, radiografia del torace, elettrocardiogramma) e ad una visita anestesiologica per stabilire quale anestesia sia piu' idonea.

L'inquadramento pre-operatorio puo' comprendere anche una visita andrologica durante la quale viene valutata la fuzione erettile del paziente (anamnesi, esame obiettivo, ecocolordoppler penieno dinamico, rigidometria peniena notturna, compilazione del questionario inerente la funzione erettile IIEF-International Index of Erectile Function).

Nei giorni precedenti l'impianto viene consigliata una dieta priva di scorie e l'astensione da bevande gasate.

Eventuali terapie anticoagulanti o antiaggreganti (Aspirina) dovranno essere sospese o sostituite circa una settimana prima dell'impianto previa accordo con i Medici del Reparto.

La sera prima e la mattina dell'impianto verranno eseguiti clisteri rettali: una corretta preparazione intestinale permette infatti di rimuovere i residui fecali dal retto e di ottenere immagini ecografiche transrettali di migliore qualità.
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L'impianto viene eseguito in regime di day surgery o con un ricovero di 2 giorni.

Viene eseguito in sala operatoria, in anestesia generale o spinale o addirittura locale e dura in media meno di 90 minuti.

Il paziente viene posizionato sul lettino operatorio in decubito "ginecologico". Una sonda ecografica viene inserita nel retto per visualizzare la ghiandola prostatica. Il catetere vescicale serve come repere per visualizzare l'uretra e la base della vescica.

Mediante appositi, sottilissimi aghi, vengono quindi inseriti una media di 80 -100 semi radioattivi nella prostata, ciascuno lungo circa 5 mm e spesso 0.8 mm. Tutta la procedura viene eseguita sterilmente. Gli aghi vengono infissi attraverso la cute del perineo (tra lo scroto e l'ano) e mediante l'apparato ecografico vengono guidati all'interno del parenchima ghiandolare con precisione, grazie ad una sorta di mirino (template) applicato alla sonda ecografica. Tutta la procedura viene eseguita sotto continuo monitoraggio ecografico e radiologico in accordo con il piano di trattamento stilato dal Radioterapista e dal Fisico Sanitario.

La accuratezza dell'impianto e' uno dei cardini del potenziale successo terapeutico. Al termine della procedura si controlla ecograficamente e radiologicamente che non siano rimaste aree prostatiche "fredde", non adeguatamente trattate: in tal caso possono essere impiantati dei "semi" aggiuntivi.

Una uretrocistoscopia viene eseguita al termine della procedura per rimuovere eventuali "semi" dislocatisi in vescica e/o in uretra. Si posiziona infine temporaneamente un catetere vescicale che verra' rimosso dopo alcune ore nella camera di degenza.

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DOPO L' IMPIANTO: Decorso, Norme Comportamentali e Complicanze Precoci

Controllo della qualita' dell'impianto- TAC pelvica: regolare distribuzione dei semi nella prostata

Controllo della qualita' dell'impianto: ricostruzione 3D della distribuzione dei semi nella prostata

Al termine della procedura il paziente viene riportato nella stanza di degenza.
Viene applicata una borsa del ghiaccio sotto lo scroto per ridurre l'edema ("gonfiore") dovuto al passaggio degli aghi attraverso il perineo. Vengono, inoltre, somministrati degli antibiotici per prevenire possibili infezioni, degli antiinfiammatori-antidolorifici e corticosteroidi a bassissimo dosaggio per contenere l'edema della prostata. Nella maggior parte dei casi il catetere vescicale viene rimosso gia' poche ore dopo l'impianto. I pazienti trattati in anestesia spinale o locale potranno alimentarsi la sera stessa.

In alcuni Centri i pazienti vengono dimessi il giorno stesso dell' impianto.

Alla dimissione verra' impostata una terapia domiciliare con antibiotici, antiinfiammatori e/o antidolorifici, e alfa bloccanti (farmaci che migliorano il getto minzionale) per un periodo variabile da individuo ad individuo.
Si consiglia di evitare una attivita' fisica intensa almeno per i primi 2 giorni di convalescenza a casa; in seguito il paziente sara' in grado di tornare rapidamente alle normali attivita' della vita quotidiana.

Gli effetti collaterali generali delle radiazioni sono rari e modesti dopo una BT, in quanto l'azione radioterapica e' circoscritta ad un' area limitata del corpo; puo' verificarsi una modesta stanchezza, ma generalmente non sono presenti disturbi piu' marcati quali nausea, vomito, diarrea cronica.

Tale sintomatologia puo' essere importante ed avere un acme dopo circa 3 settimane dall' impianto con il Pd-103 e dopo 4-5 settimane dall'impianto con lo I-125, ma successivamente tende gradualmente e spontaneamente a ridursi mano a mano che i semi perdono la loro energia. Tali disturbi possono perdurare in modo piu' o meno sfumato anche per 3-12 mesi dopo l'impianto, ma possono essere alleviati con terapie specifiche (che verranno consigliate singolarmente al paziente caso per caso) e attenendosi ad alcune semplici norme comportamentali (evitare alcoolici, caffeina, cibi speziati e piccanti e limitare l'uso di bicicletta, cyclette e motocicli).

Circa il 10% dei pazienti puo' andare incontro ad una ritenzione urinaria acuta, che comporta il temporaneo posizionamento di un catetere vescicale o di una cistostomia sovrapubica.

Dopo l' impianto si puo' verificare eccezionalmente l'emissione di "semi" con le urine, pertanto nei primi giorni e'consigliabile urinare attraverso un filtro (un semplice colino); il paziente dovra' contattare i medici del reparto per lo smaltimento della sorgente radioattiva eventualmente espulsa.

I pazienti possono riprendere una normale attivita' sessuale precocemente dopo la brachiterapia, salve le norme radioprotezionistiche atte alla salvaguardia della salute della partner (limitare l'esposizione della partner, a distanza di un metro, a meno di 20 ore alla settimana nei primi mesi dopo l'impianto).
Nei primi rapporti il liquido seminale può apparire scuro: questo aspetto temporaneo non deve generare alcuna preoccupazione, essendo conseguente all'emissione di piccole quantita' di sangue coagulato con lo sperma.
Solo eccezionalmente, nel corso dei primi rapporti, si possono ritrovare dei semi nello sperma: per tale motivo e' indicato l'utilizzo del preservativo nei primi mesi dopo l'impianto. Infatti, superati i 2 mesi dall'infissione con sorgenti di Pd-103 e i 4 mesi con sorgenti di I-125, i semi eventualmente eiaculati non sono piu' significativamente radioattivi a fini radioprotezionistici. Circa un terzo dei pazienti riferisce inoltre nel periodo iniziale bruciore o fastidio durante l' eiaculazione

Qualora si manifestasse un iniziale deficit erettile, potra' essere indicato un temporaneo ciclo terapeutico riabilitativo con Sildenafil (Viagra) o con Prostaglandine.

.E' comunque fondamentale sottolineare che, salvo i casi eccezionali sopra descritti, ne' le urine ne' lo sperma del paziente risultano in alcun modo radioattive.

Circa 3 settimane dopo l' impianto di sorgenti di Pd-103 e 4 settimane dopo l'impianto di sorgenti di I-125 verra' eseguita una valutazione della qualita' dell' impianto, mediante una TAC della pelvi e/o una Risonanza Magnetica; sulla base di tali immagini diagnostiche viene ricostruito l'impianto realmente eseguito e controllata la copertura dosimetrica (post-planning). Qualora venga evidenziata una insufficiente qualita' dell'impianto, il trattamento dovra' essere completato con il posizionamento di ulteriori "semi" nelle aree scoperte, oppure con un ciclo di radioterapia esterna.

Come per ogni procedura medica c'e' una probabilita', per quanto limitata, che si verifichino complicanze a lungo termine o addirittua permanenti.Queste possibilita' andranno discusse prima del trattamento con i medici della equipe.
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SICUREZZA: PRECAUZIONI E NORME COMPORTAMENTALI

Fac-simile della scheda plastificata con informazioni inerenti l'impianto effettuato ed i numeri telefonici di emergenza

I pazienti sottoposti a Brachiterapia Permanente rappresentano una fonte di irradiazione significativa solo a distanze inferiori ad un metro.

Il paziente sottoposto a BT, solo per un periodo di 2 - 4 mesi dopo l'impianto rispettivamente con sorgenti di Pd-103 e I-125, deve osservare alcune norme di radioprotezione per limitare l'esposizione dei propri familiari e della colletivita'; infatti in tale arco di tempo l'attivita' delle sorgenti impiantate nella prostata va progressivamente riducendosi sino a livelli radioprotezionistici non significativi. Successivamente il paziente potra' riprendere le proprie abitudini senza adottare alcuna cautela; i "semi" rimarranno nella prostata per tutta la vita del paziente senza dare segno della loro presenza.

Vengono di seguito riportate le norme comportamentali radioprotezionistiche per il paziente sottoposto a BT, suggerite dal Servizio di Fisica Sanitaria dell'Istituto Scientifico H San Raffaele di Milano.

Non contenendo "semi " non sono radioattive ne' l'urina, ne' le feci, ne' lo sperma.

Dopo l' impianto si puo' verificare eccezionalmente l'emissione di "semi" con le urine, pertanto nei primi giorni e'consigliabile urinare attraverso un filtro (un semplice colino); il paziente dovra' contattare i medici del reparto per lo smaltimento della sorgente radioattiva eventualmente espulsa.
I semi vengono impiantati nella prostata in modo permanente, ma c'è la remota possibilità che un singolo seme possa fuoriuscire durante l'attività sessuale. E' bene fare uso di un profilattico durante le prime settimane dopo l'impianto.
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CONTROLLI:SCHEMA DI FOLLOW-UP

I pazienti, 3-5 settimane dopo l'impianto, vengono sottoposti a TAC e/o a Risonanza Magnetica Nucleare della pelvi per valutare la qualità del'impianto, ossia che tutta la prostata abbia ricevuto una copertura dosimetrica (dose di radiazione) adeguata.
La moderna tecnica di impianto consente un controllo di qualita' in tempo reale durante la procedura, pertanto una inadeguata copertura dosimetrica costituisce un' eventualita' sporadica. Qualora venga evidenziata una insufficiente qualita' dell'impianto, il trattamento dovra' essere completato con il posizionamento di ulteriori "semi" nelle aree scoperte, oppure con un ciclo di radioterapia esterna.

Inoltre, vengono eseguite una uroflussometria con valutazione del residuo post minzione, una urinocoltura, il PSA ed una visita andrologica (che comprende la compilazione del questionario inerente la qualita' della funzione erettile IIEF-International Index of Erectile Function).
Particolare cura viene posta alla qualita' di vita del paziente, valutata mediante la compilazione del questionario sintomatologico inerente la minzione IPSS-International Prostate Symptom Score e del questionario inerente la qualita' della vita, specifico per pazienti affetti da carcinoma prostatico, FACT-P

Successivamente i pazienti vengono monitorati con l'esame del PSA ogni 3-4 mesi per il primo anno dopo l'impianto ed in seguito ogni 6 mesi.

Nei primi 2 anni dall'impianto si possono registrare delle oscillazioni dei valori del PSA che non rivestono significato patologico.

Sono considerati possibili indici di fallimento del trattamento i seguenti riscontri:

PSA superiore a 0.3 ng/ml dopo 24 mesi dall'impianto
3 consecutivi rialzi del valore del PSA
Lo Specialista potra' consigliare l'esecuzione di una scintigrafia ossea e di agobiopsie prostatiche ecoguidate oltre ad una eventuale TAC dell'addome. Nel caso tali accertamenti dovessero mettere in evidenza una recidiva di malattia a livello prostatico, ci sono diverse opzioni terapeutiche: l'intervento chirurgico di asportazione della prostata (prostatectomia radicale), la terapia ormonale (blocco androgenico) o trattamenti ancora in fase sperimentale quali la criochirurgia o la termoterapia.

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